北京試點公立醫院改革：改變藥企與醫生利益格局

原標題：公立醫院改革“北京模式” 存量改革第三路徑

編者按

公立醫院改革關乎醫改成敗，但逡巡三載，進展無多。中央高層欽點北京加入試點，在改革的“深水區”增添懸念：北京將帶來怎樣的前景？

北京公立醫院改革起于三甲醫院，醫藥分開、法人治理等逐一展開。特別是北京的系列改革措施為深化政府職能轉變奠定了基礎，并充分發揮市場作用實現了機制變革。這正與未來中國改革的大趨勢不謀而合。

21世紀經濟報道將推出系列報道，全面解析浮出水面的“北京模式”。

本報記者 劉涌 王世玲 北京報道

“實施零差率后，有些醫院增加了床位密度，陳院長的醫院是否也是這樣做的？”

“醫保總額預付制中總額的測算很難，醫院如何與醫保進行總額增長量的談判？”

在每年醫療界最為盛大的中國醫院院長年會上，北京朝陽醫院執行院長陳勇發言7分鐘后，臺下坐著的逾百位各地區院長們急切地拋出了如上問題。陳勇對各種追問的回答時間長達20分鐘，甚至到論壇結束后，仍有院長追著陳勇熱烈討論著。

激起各地院長們興趣的不僅是他作為北京市三甲綜合醫院院長的身份，更重要的是，陳勇所在的朝陽醫院是北京公立醫院改革的試點。

2012年5月18日，北京市召開公立醫院改革試點啟動暨醫改工作會議，同日發布了《北京市公立醫院改革試點方案》。此后友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院等市屬公立醫院分批開展了改革試點。

公立醫院改革是醫改的艱巨一環。在新醫改五項重點改革任務中，只有公立醫院改革僅以“試點”形式探路。但即便如此，到了新醫改啟動后的第四年，2013年，“醫改四年無樣本”、“醫改根本沒有改”等觀點獲得了廣泛傳播。

北京是中央高層欽點的第十七個試點城市，聚集著全國頂尖的醫療資源，也面臨著來自全國各地的就診患者，公立醫院改革格外具有難度。國務院總理李克強更是保持了對北京醫改的持續關注，先后多次作出重要批示。

北京醫改的決策者也頗具勇氣地直接從“最難啃的硬骨頭”即存量改革入手，對市屬三甲醫院實施改革：包括實施管辦分開和醫藥分開，建立財政價格補償調控機制、醫療保險調節機制和醫院法人治理運行機制。

針對公立醫院“以藥補醫”這一頑疾，北京市的醫藥分開采取了與其他省市不同的方法：用醫事服務費巧妙地“平移”了醫院原有的藥品加成收入。“平移式醫藥分開”既不依賴財政補貼的增加，也不增加患者費用，卻改變了醫院的激勵機制。

此外，北京市在現代醫院管理體制、醫保支付方式、財政補償方式、人事分配制度、績效管理以及服務模式創新等領域開展綜合改革，改革涉及領域之廣、程度之深在全國并不多見，公立醫院改革“北京模式”漸已形成。

考慮到這條頗為難得的探索經驗，以及北京超過其他試點城市的示范性意義，盤點評估北京公立醫院改革探索實踐，顯得尤為重要。

21世紀經濟報道記者獲悉，歷時半年的北京市公立醫院改革試點評估工作目前已完成。不久前，北京市醫改辦以及第三方評估機構共同向北京市政府就評估工作以及公立醫院改革實施效果進行了匯報。

北京市醫改辦在評估結果的基礎上，提出進一步推進公立醫院綜合改革的九項建議。全面深化公立醫院改革的“北京模式”第二季，正在醞釀之中。

自評與他評“雙管齊下”

城市綜合公立醫院的改革，是過去兩年當中北京醫改的“重頭戲”。作為一項公共領域的改革試點政策，適時進行階段性盤點評估，獲知試點效果與問題，才能對政策是否具有推廣性得出科學地判斷。

北京市醫改辦從2013年年初開始籌備公立醫院改革試點的評估工作。市長王安順在醫改專題研究會上指出，“要對醫藥衛生體制改革相關政策措施進行深入系統研究。”

“我們進行公立醫院改革評估不僅僅是為了總結效果，更是要全面、徹底的發現改革中的問題，完善政策，為下一步工作做好準備。”北京市醫改辦主任韓曉芳對21世紀經濟報道記者表示。

在地方政府的決策中，對一項改革政策進行部門內部評估已很常見。但北京市公立醫院改革試點評估的組織形式卻頗具特色。

2013年5月14日，北京市醫改辦主任辦公會議通過了《北京市公立醫院改革試點調查評估實施方案》(以下稱“實施方案”)，由醫改辦牽頭聯合相關委辦局，成立了7個聯合調查評估組，并聘請首都醫科大學作為專家支持單位。

按照實施方案的要求，市醫改辦牽頭，相關單位(即跟醫改有關的行政部門，包括編辦、財政、發改、衛生、醫管、人社等)確定一名主管處室負責人和一名了解情況、熟悉政策的人員，各試點醫院確定一名了解醫院改革情況的人員，各方共同組成聯合調查評估組。

“這樣安排，主要是希望確保評估工作能夠全面、客觀。”北京市公立醫院改革試點評估工作牽頭人、市醫改辦隆學文處長告訴21世紀經濟報道記者，“同時，我們請首都醫科大學為每個評估小組配備2-3名教授或者博士，保證評估工作的科學性。”

尤其值得注意的是，在政府自身開展評估的同時，北京市醫改辦還專門委托一家社會咨詢機構——北大縱橫管理咨詢集團作為第三方，對試點方案政策設計、試點實施進度和實施成效和政策設計開展獨立評估。

當下，第三方參與政府工作評估已并不鮮見，不過評估團隊大多數來自大學、研究院或行政部門下屬行業協會，聘請體制外咨詢機構作為第三方則并不多見。

“機構性質不是我們選擇的依據，經過嚴格的篩選、能夠符合標準，就可以作為第三方。”隆學文說，“政府購買公共服務是一個發展趨勢，我們要做的就是要買到優質的服務。”

據21世紀經濟報道記者了解，第三方評估主要包括專項評估和綜合評估兩個階段，采用訪談、座談、患者滿意度調查、醫務人員滿意度調查、綜合問卷調查以及數據和資料分析調研方法。

“我們先后對北京市有關委辦局相關負責人、醫院主要管理者和不同職系等職級的員工代表90多人進行了‘一對一’訪談，通過不同方式對2000名患者、367位一線醫務人員和150名中層以上管理人員開展了問卷調查，并對財政、社保等有關數據進行了定量分析。”北大縱橫管理咨詢集團合伙人、第三方評估項目組負責人王宏志稱，其中試點效果從患者維度、醫生維度、醫院維度、機制維度和資源維度進行評估。

歷經半年的調研與數據分析，北京市醫改辦和第三方分別完成了“6+1”報告，包括一個綜合評估報告，以及管辦分開、醫藥分開等6個專項評估報告，形成了對北京公立醫院改革試點完整的系統性評價。

六大改革效果

第三方綜合評估報告首先關注了公立醫院改革試點的進度。

北京市公立醫院改革試點方案，明確了“兩個分開”、“三個機制”和服務模式創新等6項綜合改革任務，又具體分解為16個專項任務和44個具體任務。

第三方評估機構首先依照任務清單對改革進度進行了評估，采用未啟動、部分啟動、全部啟動和完成四個標準。從評估結果看，改革任務推進上總體順利，6項綜合任務均已部分啟動，而由于種種原因試點方案中醫保參與藥品耗材集中采購、價格談判機制和探索實行院長年薪制等6項具體改革任務尚未啟動。

評估報告的重點是改革試點成效的評估，第三方評估的結論是改革試點在6方面取得了成效：患者負擔減輕、醫務人員收入提高、醫院治理更完善、現代醫療管理體制建立、聯動補償機制建立和改善服務的積極性提升。

在試點醫院的改革中，患者首先得到了益處。評估報告對此給出了數據結論，即改革后，試點醫院患者次均藥費下降明顯，同比下降幅度達到了26.3%。即使剔除15%的取消藥品加成因素，仍有13%以上的費用降幅。更為重要的是，患者用藥的合理性得到了提高。

第三方評估機構采用了處方不合格率、藥占比和人均藥品費用三個直接和間接指標來衡量用藥合理性。結果顯示，試點醫院的三個指標均明顯下降。以最為直觀的處方不合格率為例，將2012年12月為改革分界點，試點醫院月均處方不合格率由4.87%下降到了2.62%。

第三方評估報告認為，在患者滿意度提高的同時，醫務人員的滿意度也有提高。尤其是由于改革的重要思路是要體現醫務人員的勞動價值，試點期間各醫院醫務人員收入都有明顯提高。

比如北京市友誼醫院醫務人員績效收入比去年平均增長了30%，朝陽醫院外科系統臨床科室績效獎金較改革前增加了40%-50%。而其它試點醫院醫務人員的收入改革后大多增加了30%，最小增幅也在20%以上。

更為重要的是，第三方評估報告認為，北京公立醫院改革在體制機制改革和建設方面亦取得了突破。

2011年成立醫管局探索管辦分開，2013年友誼和朝陽醫院建立決策、執行、監督三權分離的法人治理結構。“有利于多元辦醫的醫療管理體制已經建立。”王宏志說，“北京的現代醫院管理制度已經有了‘形’，盡管離‘神形俱備’還有距離，但畢竟邁出了改革的一步。”

與此同時，北京從2011年起在試點醫保總額預付、按病種付費等支付方式改革。第三方評估報告認為，支付方式和醫藥分開改革在試點醫院建立起了新的補償機制，使原有的鼓勵過度醫療和過度用藥的激勵機制發生了改變，醫院主動控制成本的動機增強。

同仁醫院院長伍冀湘曾在接受21世紀經濟報道記者采訪時就指出，“總額預付的目標是控制醫藥費用不合理過快增長，而醫院為實現這個目標就必須在管理方面做出巨大改進。”據記者了解，改革后試點醫院對醫生處方的管理確實加強了，對不合理處方的懲戒也更嚴厲。

第三方評估機構還對改革前后醫院和醫生的利益關系進行了分析。

“長期以來，藥品生產企業、流通企業、醫院和醫生形成了利益共同體，多用藥對各方都有利。北京的改革試點改變了原有的利益格局，醫院已經轉變成無序用藥、過度用藥和濫用藥等行為的制衡力量。”王宏志說。

“北京模式”漸顯

北京公立醫院改革最重要的意義在于，它在行政、市場兩派僵持不下、地方改革思路不明朗的大背景下，探索出了一條政府主導與市場機制相結合的“北京模式”。

“北京模式的主要特征體現在改革路徑和補償機制上。”王宏志說。

在有關公立醫院改革的討論中，行政和市場兩派各執一詞。

行政派強調公立醫院的公益性，認為當前的弊端是公立醫院太過追求利益，而失去了公益性。行政派主張的改革核心是政府財政加大對公立醫院的投入力度，改變醫院的趨利性。

與此不同，市場派認為行政部門的不當管制，醫療市場競爭不充分是問題癥結所在。市場派認為，應該對公立醫院進行私有化改革，同時取消對藥品和醫療服務的價格管制。

在改革思路始終無法達成共識的情況下，公立醫院改革進展遲緩，各地方大多圍繞縣級醫院和藥品采購做文章。

北京公立醫院改革選擇了另一條路徑。“北京市公立醫院改革試點方案可以概括為在改革醫保支付方式、實現醫藥分開的同時，對公立醫院實施去行政化改革、促進社會辦醫，使各類醫院平等參與競爭。”王宏志說。

北京探索醫療保險付費方式改革，按照“總額預算、定額管理、基金預付、結余獎勵、超額分擔”的原則，實施醫保總額預付，醫院節約的醫保基金可以留用，大大提高醫院加強管理、控制醫療費用的積極性。目前醫保總額預付已在全市196家二級以上醫院全面實施；按病種付費(DRGs)也已經在6家醫院進行了試點。

王宏志表示，北京去行政化改革主要體現在法人治理和編制管理上，通過簡政放權、管辦分開，醫院的獨立法人地位初步建立，通過實施編制總額管理，編制管理開始松動，醫院的用人自主權有所增加。

尤其是在醫藥分開領域，北京模式突破了此前多地在取消藥品加成后遭遇的困境。在不少地方推進藥品零加成過程中，如果嚴格實行零差率醫院就沒有議價動力，如果接受返利則使零差率名存實亡。諸如有些地方采取的零加成加紅十字會接受企業返利的做法，甚至被學者斥為偽改革。

北京的突破則在于改變了公立醫院的補償機制，通過取消藥品加成與總額預付捆綁實施，藥品由醫院的利潤來源變為成本來源。第三方調查發現，改革后醫院要求自主采購、降低藥品采購價格的呼聲很高，醫院議價動力更強了。醫院降低采購價格就直接能獲益，不需通過返利方式。

“盡管北京的藥品采購方式改革還沒有實施，但醫藥分開與總額預付這一政策組合使價值規律和價格機制依然發揮作用，這是北京在理論創新上的一大貢獻。”王宏志說。

此外，總額預付與醫藥分開政策聯合使用還產生了“取長補短”的效果，第三評估機構采用分組對照研究的方式證實，在降低患者負擔方面兩個政策何用產生了疊加效果，醫藥分考政策還抵消了總額預付減少服務的激勵。

“北京公立醫院改革模式中，價值規律、價格機制得以發揮作用，改革遵從了經濟規律。”王宏志給出結論。

北京模式的可持續性

目前，北京的公立醫院改革試點，主要還集中在5家醫院。下一步能否向更多醫療機構推廣，是各方關注的焦點。更為重要的是，受多方關注的“北京模式”能否向其它地方推廣？

按照北京市公立醫院改革方案，政府應當履行辦醫責任，增加對公立醫院的財政投入。“我們一家一家醫院進行核實，政府財政需要承擔的6項投入均得到了落實。”王宏志說。

然而隨著財政投入增加，社會對北京模式的可持續性、可復制性的擔心也隨之增加。社會資本進入醫療市場的壁壘是否也隨之增加，人們還心存疑慮。

第三方在評估北京模式的可持續性時，主要考察了財政可負擔情況和醫保基金的壓力。

2012年北京市財政向市屬21家公立醫院投入資金比2011年有所增加，但并未到達歷史的最高值，財政投入仍在可承受的范圍之內。5家試點醫院財政投入占醫院收入的比例在15%左右，在全國屬于中等偏上水平。

改革前后，醫保收入在各醫院收入所占比例的變化并不大，總體變化水平不足0.1%。也就意味著，改革沒有使醫院更加依賴醫保補償。“這實際也意味著，改革在財政可承受的范圍內，也沒有增加醫保負擔。”王宏志說。

除六項投入外，北京市財政還創新財政投入方式，對五家試點醫院的投入也有所增加，據稱這是對改革先行者的激勵，與醫藥分開不依賴財政投入、與“平移”并不矛盾。

“醫改的方向是鼓勵社會資本辦醫，如果在醫藥分開上由財政補償公立醫院，那民營醫院要不要補？如果不補，豈不是加劇了不公平問題。”一位醫改專家對本報記者分析。

事實上，北京市對財政投入的方式也開展了改革，已經改變了單純按人頭補償的方式，嘗試開展了按服務量補償、績效補償。“未來財政投入的改革方向要逐步向政府購買服務轉變，這樣才有利多元辦醫局面的形成。”韓曉芳說。

評估報告認為，北京模式在擴大試點之前還需要進一步完善。例如，“切斷藥品銷售與醫院之間的經濟聯系”的目標已經實現，但藥品銷售與醫生之間的經濟聯系只被削弱，尚沒有被切斷。

探索符合公立醫院改革需要的藥品采購方式，成為北京公立醫院改革的當務之急。據了解，這項改革措施早已納入2012年5月18日出臺的《北京市公立醫院改革試點方案》。

在管理體制上，由于醫管局仍隸屬于衛生局，“管辦分開不分家”的問題還依然存在，公立醫院獨立法人地位還有待落實。

“這只是處在起步階段，它是為管辦分開的深入推進奠定了制度基礎和組織基礎。”一位長期觀察北京醫改進展的專家分析，北京醫管局的設立過程非常復雜與曲折，能成立醫管局已屬不易。“推進管理體制的改革是一個漸進的過程，難以一步到位，第一步邁出去就非常難，隨著醫管局工作機制的逐步成熟，北京的醫院管理體制還應邁出第二步，實現醫管局與衛生局真正分開。”

此外，盡管醫藥分開采用了增設醫事服務費的方式，醫務人員的勞動價值有所體現，但醫療服務價格整體偏低的問題依然突出；大醫院人滿為患、基層醫療機構服務能力仍然不是足夠強，這些問題還沒有得到根本轉變。

“這些是階段性問題，需要進一步推進改革，完善相關制度與機制，在深化改革中解決。”上述醫改專家稱。